Acceso a la zona privada

Formulario online para unidades de obtención, administración y Programa Clínico de Progenitores Hematopoyéticos

IM-CAT-05

Los campos * son obligatorios.

Datos del Centro solicitante

Institución/Organización*:

¿Dispone de autorización administrativa?*

Si No

Dirección*

Población*

Código postal*

Persona de contacto*

Posición

Teléfono*

Fax

e-mail*

Alcance de la certificación*

Indicar claramente el alcance para el que solicita la certificación

Obtención de progenitores hematopoyéticos

Sangre Periférica
Médula Ósea
Donante Adulto
Donante Pediátrico

Procesamiento de progenitores hematopoyéticos, almacenamiento y distribución

Unidad clínica de trasplante de progenitores hematopoyéticos

Adultos
Pediátricos

Tipo de servicio*

Auditoría inicial Auditoría renovación

Actividad*

Procesos/aféresis de obtención realizados en el último año:

SP autólogos:		SP alogénicos:
MO autólogos:		MO alogénica:

Número de unidades de PH procesadas en el último año:

Número de unidades de PH suministradas por la unidad de procesamiento en el último año:

Número de pacientes trasplantados con PH en el último año:

Adultos SP autólogos:		Pediátricos SP autólogos:
Adultos SP alogénicos:		Pediátricos SP alogénicos:
Adultos MO autólogos:		Pediátricos MO autólogos:
Adultos MO alogénica:		Pediátricos MO alogénica:
Adultos Cordón:		Pediátricos Cordón:

Unidades vinculadas (obtención, procesamiento, clínicas):

Número de trabajadores Unidad de Obtención de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Número de trabajadores Unidad de Procesamiento de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Número de trabajadores Unidad Clínica de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos*

Médicos hematólogos:
Médicos:
ATS/DUE:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
Otros:

Responsable médico de la Unidad de Obtención de Progenitores Hematopoyéticos

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en obtención de progenitores hematopoyéticos:

Responsable médico de la Unidad de Procesamiento de Progenitores Hematopoyéticos

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en procesamiento de progenitores hematopoyéticos:

Responsable médico de la actividad de Obtención de Médula Ósea

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en obtención en Médula Ósea:

Responsable médico de la Unidad Clínica de Trasplante

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en unidad clínica de trasplante de productos de terapia celular:

Acerca de la auditoría (en auditoría inicial)

Indique el mes en el que desearía que se realizase la auditoría:

Indique la razón por la que desea solicitar la certificación CAT-ONT de su organización:

Datos para facturación*

Nombre o Razón social:

Dirección:

Código postal:

CIF:

Responsable de la solicitud*

D/Dª:

Cargo:

Teléfono:

e-mail

Declara:

Conocer los derechos y deberes de los centros certificados por la Fundación CAT-ONT.
Que los datos solicitados en esta solicitud y los requeridos en el proceso de certificación son ciertos.

Se compromete a:

Respetar el procedimiento de certificación establecido por la Fundación CAT-ONT.
Enviar la documentación solicitada.
Abonar las tarifas establecidas independientemente de que se le otorgue o no la certificación.

He leído y acepto la Política de Privacidad

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