Solicitud de certificación de servicios de transfusión

Toda la información proporcionada por el solicitante en esta solicitud será tratada como CONFIDENCIAL.

IM-CAT-04

Los campos * son obligatorios.

Datos del Centro solicitante

Institución/Organización*:

¿Dispone de autorización administrativa?*

Si No

Dirección*

Población*

Código postal*

Persona de contacto*

Posición

Teléfono*

Fax

e-mail*

Alcance de la certificación*

Indicar claramente el alcance para el que solicita la certificación

Donación
Transfusión
Aféresis terapéutica

Tipo de servicio*

Auditoria inicial Auditoria renovación

Actividad*

Unidades de componentes sanguíneos transfundidas último año:

Unidades de concentrados de hematíes transfundidos último año:

Unidades de plaquetas transfundidas último año:

Unidades de plasma transfundidos último año:

Indique si tienen unidades vinculadas (hospitales a los que suministra):

Número de trabajadores*

Médicos hematólogos:
Enfermeras:
TEL:
Administrativos:
MIR:
Otros:

Responsable del Servicio de Transfusión

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en centros/servicios de transfusión:

Acerca de la auditoria

Indique mes que desearía que se realizase la auditoria*:

Indique la razón por la que desea solicitar la certificación CAT de su centro:

Datos para facturación*

Nombre o Razón social:

Dirección:

Código postal:

CIF:

Responsable de la solicitud*

D/Dª:

Cargo:

Teléfono:

e-mail

Declara:

Conocer los derechos y deberes de los centros certificados por el CAT.
Que los datos solicitados en esta solicitud y los requeridos en el proceso de certificación son ciertos.

Se compromete a:

Respetar el procedimiento de certificación establecido por la Fundación CAT.
Enviar la documentación solicitada.
Abonar las tarifas establecidas independientemente de que se le otorgue o no la certificación.

He leído y acepto la Política de Privacidad

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