Solicitud de certificación de bancos de sangre de cordón umbilical

Toda la información proporcionada por el solicitante en esta solicitud será tratada como CONFIDENCIAL.

IM-CAT-07

Los campos * son obligatorios.

Datos del Centro solicitante

Institución/Organización*:

¿Dispone de autorización administrativa?*

Si No

Dirección*

Población*

Código postal*

Persona de contacto*

Posición

Teléfono*

Fax

e-mail*

Alcance de la certificación*

Indicar claramente el alcance para el que solicita la certificación

Obtención de sangre de cordón
Procesamiento de sangre de cordón, almacenamiento y distribución de sangre de cordón

Tipo de servicio*

Auditoria inicial Auditoria renovación

Actividad*

Unidades de SCU obtenidas en el último año:

Unidades de SCU procesadas en el último año:

Unidades de SCU suministradas en el último año:

Unidades de extracción de SCU (maternidades) vinculadas:

Número de trabajadores*

Médicos hematólogos:
Médicos:
TEL:
Administrativos:
Farmacéuticos:
Biólogos:
ATS/DUE:
Otros:

Director médico del banco de sangre de cordón umbilical

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en centros/servicios de transfusión:

Director del laboratorio

Nombre y apellidos*:

Titulación:

Especialidad:

Años de experiencia en centros/servicios de transfusión:

Acerca de la Auditoria

Indique mes que desearía que se realizase la auditoria y días preferentes de la semana*:

Indique la razón por la que desea solicitar la certificación CAT de su centro:

Datos para Facturación*

Nombre o Razón social:

Dirección:

Código postal:

CIF:

Responsable de la solicitud*

D/Dª:

Cargo:

Teléfono:

e-mail

Declara:

Conocer los derechos y deberes de los centros certificados por la Fundación CAT.
Que los datos solicitados en esta solicitud y los requeridos en el proceso de certificación son ciertos.

Se compromete a:

Respetar el procedimiento de certificación establecido por la Fundación CAT.
Enviar la documentación solicitada.
Abonar las tarifas establecidas independientemente de que se le otorgue o no la certificación.

He leído y acepto la Política de Privacidad

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